Nursing Theory: contoh laporan praktik klinik keperawatan

Praktik Klinik Lapangan emang menyenangkan, awal awal emang pasti deg degan
takut ling lung, takut gabisa , takut galau , lah ? (haha)
eh pas diakhir PKL tugas laporan yang seabrek abrek membayang bayang dikepala,
ininih yang biasanya paling males dikerjain sama anak PKL
tapi jangan takut jangan kawatir dan jangan buang sampah sembarangan !
nih tenang ada contoh laporan akhir praktik klinik , entah buat patokan kamu kamu atau hanya sekedar referensi aja
semoga bermanfaat yaa

LAPORAN AKHIR PRAKTIK KLINIK LAPANGAN

RUMAH SAKIT TK.II MOH RIDWAN MEURAKSA

TAHUN AJARAN 2013/2014

DISUSUN OLEH :

RIESHA WIRA NINGRUM

Nis. 133140059

YAYASAN PEMBINAAN IPTEK, KESEHATAN, DAN KESEJAHTERAAN KURNIA

SMK KESEHATAN ZAMZAM KURNIA

KOMPETENSI KEAHLIAN KEPERAWATAN

Jl. Raya Karang Satria No.12 (Rawa Kalong), KarangSatria Tambun Utara

Telp. (021)-8815530, Fax (021) 8834822

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karuniaNya sehingga Laporan Praktek Kerja Lapangan ini dapat diselesaikan tepat waktu. Semoga shalawat serta salam dilimpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, atas segenap keluarga, para sahabat dan mereka yang setia kepadanya. Harapan saya dengan diselesaikanya laporan ini, semoga memberi manfaat baik untuk diri sendiri agar dapat mengetahui lebih dalam mengenai dunia kerja dalam bidang kesehatan ataupun untuk pembaca yang bisa menjadikan laporan ini sebagai referensi.

Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih kepada :

· DR. Untung Sunarto MM.M,BK selaku kepala Rumah Sakit TK.II Moh.Ridwan Mewuraksa

· Bapak-Ibu kepala ruangan Rumah Sakit TK.II Moh.Ridwan Meuraksa yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu

· Bapak Rudi Fahrudin selaku kepala sekolah SMK Kesehatan Daerah Militer Jaya

· Bapak H. Sridjono Mukmin SKM.MM, selaku ketua yayasan SMK Kesehatan Zamzam Kurnia

· Ibu Dr. Hj. Sri Eka Kurniati, selaku kepala sekolah SMK Kesehatan Zamzam Kurnia

· Seluruh guru SMK Kesehatan Zamzam kurnia yang telah membimbing saya dengan segala kearifannya

Bekasi, 29 November 2014

Riesha Wira Ningrum

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................

DAFTAR ISI...........................................................................................................................

MOTTO...................................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................
A. Latar Belakang Kegiatan..................................................................................................

B. Latar Belakang R.S Moh. Ridwan Meuraksa...................................................................
C. Latar Belakang SMK Kesehatan Zamzam Kurnia...........................................................
D. Tujuan Penulisan..............................................................................................................

BAB II ISI

A. Landasan Teori.................................................................................................................

B.     Laporan Asuhan Keperawatan.........................................................................................

1.  Laporan Asuhan Keperawatan R. IGD…………………………........…....…......………
2. Laporan Asuhan Keperawatan R. Mawar…………………………...........…..........……
3. Laporan Asuhan Keperawatan R. Anggrek………………………………..................…
4. Laporan Asuhan Keperawatan R. Cempaka………………………...............……......…
5. Laporan Asuhan Keperawatan R. Kencana……………………….................…………
6.   Laporan Asuhan Keperawatan R. ICU…………………………....................…………
7. Laporan Asuhan Keperawatan R. Wijaya Kusuma………………..................…………
8. Laporan Asuhan Keperawatan R. Dahlia………………………................…………….

BAB III KESIMPULAN......................................................................................................

A. Penutup............................................................................................................................

B. Lampiran.........................................................................................................................

a. Absensi

b. ADL (AKTIVITY DAILY LIVING)

c. Mapping RS. Moh. Ridwan Meuraksa TK II.

MOTTO

Bangunlah kesadaran diri untuk selalu berfikir, bersikap dan bertindak dan berkarya positif (terbaik ) sebagai perawat

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kegiatan

Upaya besar bangsa Indonesia dalam meluruskan kembali arah pengembangan nasional yang telah dilaksanakan dalam tiga dasawarsa terakhir ini menuntun reformasi total kebijakan pembangunan dalam segala bidang. Untuk bidang kesehatan, tuntutan reformasi total tersebut masih adanya keseimbangan hasil pembangunan kesehatan antar daerah dan antar golongan, derajat kesehatan masyarakat yang masih tertinggal dibandingkan negara-negara tetangga dan kurangnya kemandirian dalam pembangunan kesehatan.

Pembangunan kesehatan merupaka bagian integral dari pembangunan nasional. Dalam UU nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial, yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Sedangkan dalam konslisusi organisasi kesehatan dunia (WHO) tahun 1948 disepakati antara lain bahwa diperolehnya derajat kesehatan yang setinggi tingginya adalah suatu hak yang fundamental bagi setiap orang tanpa membedakan ras, agama, politik yang dianut dan tingkat social ekonominya.

B. Latar Belakang R.S TK.II MOH. Ridwan Meuraksa

Almarhum Mohammad Ridwan Meuraksa berasal dari Aceh. Ayahandanya adalah teungku Abdussalam dari Meuraksa ulama terkenal di Aceh dan menjadi anggota DPRD yang pertama di daerah itu. Ibunya bernama Sjamsiah binti Teungku Syech Ibrahim Lambhu. Almarhum Mohammad Ridwan Meuraksa dilahirkan pada tanggal 25 Maret 1922. Almarhum merupakan seorang anak baik, sabar dan suka bernyanyi dengan suaranya yang merdu.

Ia menyelesaikan sekolah HIS Muhammadiyah di Kutaraja (tahun 1928-1935) lalu melanjutkan ke Gouv, Mulo (SMP Negeri) dan melanjutkan pendidikan dokter di NIAS Surabaya (tahun 1939) namun terhenti karena meletusnya PD II, sehingga terhenti pada tahun 1942. Pada masa pemerintahan Jepang dibukalah Ika Daigaku (Sekolah Tinggi Kedokteran) yang menggabungkan GHS dan NIAS.

Almarhum mengikuti pendidikan ini pada tahun 1943-1945, namun tak sampai lulus karena ditangkap oleh Pemerintah Belanda selama beberapa hari di penjara Glodok, tetapi oleh Pimpinan Tinggi Kedokteran Prof.Dr.Soetomo Tjokronegoro bahwa Mohammad Ridwan tercatat sebagai mahasiswa yang sedang mengikuti kuliah sehingga dapat dibebaskan.

Dalam tugasnya sebagai Perwira Kesehatan Resimen VI Brigade Kian Santang/Siliwangi di Cikampek/Karawang. Drs.Med. Moh Ridwan Meuraksa meninggal dalam tugasnya di Gunung Batu (Jawa Barat ) pada tanggal 21 Januari 1948. Atas prakarsa Komandan Puskes AD, diusulkan untuk memberi nama Perwira Kesehatan TNI-AD Moh. Ridwan Meuraksa, Kapten Anumerta kepada Rumah Sakit Kodam Jaya dalam rangka pelestarian nama pahlawan yang gugur di medan bhakti dalam perjuangan menegakkan Kemerdekaan Indonesia.

Atas pengabdiannya dalam lapangan perikemanusiaan pada umumnya dan bidang kesehatan pada khususnya terhadap bangsa dan negara, maka sesuai dengan Peraturan Pemerintah RI telah menganugerahkan Satya Lencana Kebaktian Sosial (No.252/5.68 tertanggal 20 Mei 1968) kepada Drs.Med. Moh. Ridwan Meuraksa (Almarhum). Dokter yang disampaikan oleh Menteri Kesehatan Prof. Siwabessy kepada ahli waris almarhum di sebuah upacara di Departemen Kesehatan.

Atas persetujuan Kepala Staf AD dengan ST/457/1974, maka dengan Surat Keputusan diresmikan sebagai RS. Moh Ridwan Meuraksa pada tanggal 26 Oktober 1974.

VISI

Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Dan Kebanggaan Prajurit, Pns Dan Keluarganya Di Wilayah Kodam Jaya, Serta Masyarakat Umum Di DKI Jakarta.

MISI

1. Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Dan, Rujukan Yang Prima Dan Paripurna.

2. Memberikan Dukungan Kesehatan Yang Handal.

3. Mengembangkan Kemampuan Sumber Daya Yang Dimiliki Melalui Pendidikan Dan Pelatihan Sesuai Bidang Dan Profesinya.

4. Menyelenggarakan Penelitian Dan Pengembangan Yang Bermutu, Sesuai Perkembangan Ilmu Pengetahuan Dan Tekhnologi Kedokteran.

MOTTO

E - SPIRIT

• Empati, Solid, Profesional, Iman, Ramah, Indah, Tertib

C. Latar Belakang SMK Zamzam Kurnia

SMK kesehatan Zamzam Kurnia merupakan salah satu sarana dan wahana tempat melahirkan aktifitas dan kreatifitas serta peluang pekerjaan khususnya dibidang keperawatan/kesehatan masyarakat. Citra,cita dan motivasi adalah wadah kami utntuk memberikan pelayanan sebaik baiknya dengan mutu yang memuaskan, efisien yang dilandasi dengan semangat dan rasa tanggung jawab. Semoga niat kami melalui seberkas uraian prakata ini menjadi bahan renungan dan pertimbangan untuk memilih pendidikan dibidang keperawatan dan sekaligus merupakan awal kesinambungan yang baik menuju kesuksesan bersama generasi penerus bangsa dimasa yang akan datang.

VISI

Terampil dalam mutu akademis dan non akademis, beriman dan berakhlak mulia , disiplin di era globalisasi.

MISI

1. Memaksimalkan kemajuan umber daya manusia

2. Meningkatkan prestasi akademis dan non akademis

3. Menjadi sekolah unggulan diwilayahnya

D. Tujuan Penulisan

Tujuan umum untuk meningkatkan derajat kesehatan dan kemampuan masyarakat secara menyeluruh dalam memelihara kesehatan untuk mencapai derajat kesehatan secara mandiri.

Tujuan Khusus Dapat melaksanakan pengkajian keperawatan secara komprehensif pada individu dengan masalah Hipertensi.

a. Dapat merumuskan dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan pada perorangan dengan masalah Hipertensi

b.Dapat menetukan perencanaa keperawatan perorangan, dengan masalah Hipertensi

c. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan perorangan, dengan masalah Hipertensi

d. Dapat melakukan evaluasi terhadap keberhasilan proses keperawatan pada perorangan dengn masalah Hipertensi

e. Dapat mendokumentasikan tentang asuhan keperawatan perorangan terutama dengan masalah Hipertensi

BAB II ISI
A. Landasan Teori Hipertensi

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan patokan >220/140.

Etiologi

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik mikroangiopatik.

Faktor Resiko Krisis Hipertensi

Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat.

Kehamilan

Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.

Pengguna NAPZA

Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit vaskular/ kolagen)

Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi berlanjut menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70 tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang baik dan teratur dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 %.

Patofisiologi

Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna.

Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.

Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.

Skema Patofisiologi Hipertensi Emergensi

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak. Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:

· Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

· Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.

· Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.

Manifestasi Klinis
Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya. Gambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table 2.
Hipertensi Emergensi (darurat)

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hany dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai contoh : pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ensefalopati, gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik > 140 mmHg. Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga pada eklampsi, hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160/110 mmHg.

Diagnosis

Diagnosis hipertensi emergensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosis suatu krisis hipertensi

B. Asuhan Keperawatan IGD

RUANG IGD

Pengkajian keperawatan

I.IDENTITAS

Nama : Ny.P

Umur : 44 thn

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan/pangkat : Ibu RT

Kesatuan : BPJS

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Status perkawinan : menikah

Alamat : jl.kp. cironggeng barat rt 01/008 desa wana jaya kec.cibitung bekasi

II.DATA WAKTU MASUK

Tanggal masuk : 19-okt-2014

Pengambilan Data : Wawancara Pasien

Diagnose medis waktu masuk : Hipertensi dan TBC

III.DATA OBJEKTIF

a.tanda-tanda vital

· Tekanan darah : 150/90 mmHg

· Nadi : 90 kali/menit

· Suhu : 37 C

· Respirasi : 26 kali/menit

b.keadaan fisik

o Pernafasan

o Tidak ada keluhan

o Secret

o Sesak

o Alat bantu

o Pencernaan

o Tidak ada keluhan

o Mual

o Muntah

o Konstipasi

o Diare

o Nyeri perut

o Urinaria

o Tidak ada keluhan

o Kateter

o incon tinensia

o Nyeri BAK

o Cardiovascular

o Tidak ada keluhan

o Oedema

o Chest pain

o Otot sendi dan tulang

o Tidak ada keluhan

o Cacat

o Gerakan terbatas

o nyeri

o Kulit

o Tidak ada keluhan

o Kemerahan

o Sianosis

o Turgor

o Lecet/luka

o System hematologi

o Tidak ada keluhan

o Pucat

o kemerahan

o Sistem saraf pusat

§ Keluhan sakit kepala :

§ Tingkat kesadaran : CM

o Composmentis

o Apatis

o Somnolent

o Soporkoma

o Koma

o Gangguan system persyarafan

o Tremor

o Kejang

o Pelo

o Paralise anggota gerak

o Reflek fisiologis : tidak ada

o Reflek patologis : tidak ada

o Aktifitas

§ Mandiri

§ Ditolong dengan bantuan

Pengkajian	Sebelum sakit	Di rumah sakit
1. Eliminasi BAK BAB 2.Personal Hygiene 3.Pola nutrisi 4.Pola istirahat 5.Aktivitas lain lain	· Frekuensi : 6 x/hari · Warna : kuning jernih · Keluhan : - · Alat bantu : · Frekuensi : 1 x/hari · Warna : kuning · Keluhan : · Pengguaan laxative : · Mandi : 2 x/hari · Oral hygiene : 2x/hari · Cuci rambut : 1x/hari · Makan : 3 x/hari · Nafsu makan : baik · Porsi makan : 1 porsi · Diet makanan : nasi biasa · Alat bantu makan : - · Tidur siang : - jam/hari · Tidur malam : 6 jam/hari · Sulit tidur : - · Bekerja : 9-10 jam/hari · Merokok : - · Minuman keras : -	· Frekuensi : 7x/hari · Warna : kuning · Keluhan : · Alat bantu : · Frekuensi : 1 x/2hari · Warna : kuning · Keluhan : · Penggunaan laxative:- · Mandi : - · Oral hygiene :1x/hari Cuci rambut :- · Makan : 3 x/hari · Nafsu makan : baik · Porsi makan : 1/2 porsi · Diet makanan : nasi biasa · Alat bantu makan : - · Tidur siang : 3 jam/hari · Tidur malam : 7 jam/hari · Sulit tidur : - · Bekerja : - · Merokok : - · Minuman keras : -

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU DAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit dahulu :-

2. Riwayat alergi (obat,makanan,binatang,lingkungan) :-

3.Riwayat dirawat/dioperasi :-

4.Obat yang biasa diminum :

Dosis : sejak kapan :

5.Riwayat kesehatan/penyakit dalam keluarga : tidak ada

V.CATATAN KHUSUS

1. Pasien mengerti tentang penyakitnya : ya

2. interaksi dengan keluarga : harmonis

3. siapa keluarga yang paing dekat : anak

4. Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : solat

5.dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tdk ada

6. perubahan yang dirasakan pasien saat ini : pasien jadi tidak dapat melaksanakan aktivitas seperti biasanya . seperti : kerja setiap harinya.

Hasil pemeriksaan penunjang : H2TL

Hb : 7,8 g/uL, Hematokrit : 25% , Trombosit : 405.000/uL, Leukosit : 6100/uL

Diagnosa medis : Anemia

Diagnosa keperawatan : Penurunan aktivitas berhubungan dengan Hipertensi.

No	Hari/tgl	Data fokus	Diagnose kep	Intervensi
1.	26-oktober-2013	DS : -pasien mengatakan lemas - pasien mengatakan pusing DO : Kesadaran : CM Pasien tampak lemas TTV : TD : 140/80 mmHg Suhu : 36 C Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit	Penurunan aktivitas berhubungan dengan Hipertensi	-Monitor TTV -anjurkan pasien untuk istirahat -anjurkan pasien untuk meningkatkan nafsu makan -anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi -kolaborasi dengan dokter pemberian obat hipertensi

Tgl/jam	Implementasi	Intervensi
26-oktober-2013 23.00	-Me-Monitor TTV -menganjurkan pasien untuk istirahat -Menganjurkan pasien untuk meningkatkan nafsu makan -Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi -Berkolaborasi dengan dokter pemberian obat anemi -Memberi transfuse darah sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan golongan darah pasien	S : pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi O : pasien tampak sehat A : masalah sudah teratasi P : intervensi keperawatan dihentikan.

BAB III KESIMPULAN
A. Penutup

Hipertensi atau tekanan darah tinggi diderita oleh hampir semua golongan masyarakat di seluruh dunia. Jumlah mereka yang menderita hipertensi terus bertambah;

terdapat sekitar 50 juta (21,7%) orang dewasa Amerika yang menderita hipertensi, Thailand 17%, Vietnam 34,6%, Singapura 24,9%, Malaysia 29,9%. Di Indonesia, prevalensi hipertensi berkisar 6-15%.1

Menurut perkiraan, sekitar 30% penduduk dunia tidak terdiagnosa adanya hipertensi (underdiagnosed condition). Hal ini disebabkan tidak adanya gejala atau dengan gejala ringan bagi mereka yang menderita hipertensi. Sedangkan, hipertensi ini sudah dipastikan dapat merusak organ tubuh, seperti jantung (70% penderita hipertensi akan merusak jantung), ginjal, otak, mata serta organ tubuh lainnya. Sehingga, hipertensi disebut sebagai silent killer.1

B. SARAN

Dari hasil kesimpulan yang telah dikemukakan maka dapat diberikan saran-saran sebagai bahan masukan bagi pihak yang bersangkutan dalam rangka meningkatkan kualitas dalam pelaksanaan Kesehatan dalam rangka meningkatkan mutu kesehatan masyarakat, dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat, semoga dengan dibuatnya laporan ini dapat menjadikan acuan untuk kita semua dan sebagai memotivasi untuk membiasakan hidup sehat sejak dini dan nanti.

A. ABSENSI (DIFOTOKOPI AJA )

B. LAMPIRAN ADL

Hari/tgli : 19 – 10 – 2014

Ruang : IGD

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
			21.30	Timbang terima operan
Tn. Sayuti	Hipertensi	IFVD Otsu- RL 20 tpm	20.30	EKG	Jantung baik
				Membantu pasien dalam pemenuhan eliminasi	50cc kuning
Tn. Nandang	Dyspepsia	IFVD Otsu RL 20 tpm	20.50	Meganamnesa
				Mengukur TTV	TD : 120/80 mmHg S : 37 ND : 73x/mnt RR : 25x/mnt
Ny. Partin	TBC		00.20	Menganamnesa
				Mengukur TTV	TD : 150/90 mmHg S : 37 ND : 73x/mnt RR : 25x/mnt
				EKG
				Membantu RJP dalam tindakan pertolongan pertamamelakukan bagging	Tidak ada reaksi
				Memberikan injeks pemicu jantung	Dokter menyatakan pasien sudah meninggal
				Membantu dalam tindakan merapikan jenazah	Jenazah siap dipulangkan setelah 2 jam, untuk menunggu tanda tanda kematian yang pasti, seperti, lebam mayat, dingin, biru.
Tn. Edi	Syok, hipoglikemia	IFVD Otsu – RL 60 tpm	01.40	Menganamnesa pasien
				Mengukur TTV
				Memberi oksigen	5L/ mnt
				EKG
				Membantu dalam pemasangan infuse	Otsu RL 20 tpm
				Membantu dalam pemasangan NGT	Klien tidak kooperatf NGT gagal terpasang
				Membantu dalam pemasangan kateter	500 cc Kuning pekat
				Mengantar pasien ke ruang ICU	Klien sampai di ICU dengan selamat
An. Josep	Faringitis, dispepsia	IFVD otsu – RL 20tpm	03.00	Menganamnesa pasien
				Mengukur TTV	TD : 110/70 S : 37 ND : 62 RR: 25
				Membantu dalam pemasangan infuse	Otsu RL 20 tpm
				Mengantar pasien ke ruang Wijaya Kusuma
Ny. Tanti			04.00	Memperhatikan dalam pemeriksaan kehamilan
Tn. Agus	Luka sobek pada dahi sebelah kanan		07.00	Membantu dalam hetting ( menjahit luka sobek pada dahi )	6 jahitan , terjahit rapih
			07.20	korpe

Hari/tgli : 22 – 10 – 2014

Ruang : Mawar

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
Ny. E	Post SC	· Infus RL 20 tts/menit · - Injeksi amoxan 3 x 1 gr · - Injeksi Alinamin F 3 x 1 amp · - Injeksi Vitamin C 3 x 200 mg	13.30 14.00 14.50 14.55 15.00 15.30	- Timbang terima operan - Verbeden - Menyuntikan Antibiotik (IV) pada Ny. E - Mengganti cairan infuse pada Ny. L - Perawatan Infus yang macet pada Ny. E - Mengukur TTV pada Ny. E - Mengukur TTV pada Ny.L	- Pasien ada 13 - 1 verbed terpasang rapih - Antibiotic 10 cc sudahn diberikan - Otsu RL 20 TPM - Kolf : 4 - Infuse lancer TD : 140/90mmHg S : 36,7 RR : 25 ND: 84 TD : 140/90mmHg S : 36,7 RR : 25 ND: 84
Ny. L	Post partus normal	· IFVD otsu RL 20 TPM · Laktafit 1 x 1 · Fe 1×1 Kalnek 3×1 · Laktafit 1 x 1 · Fe 1×1		- Mengukur TTV pada Ny.P - Mengukur TTV pada Ny.M - Mengukur TTV pada Ny.I	TD : 140/90mmHg S : 36,7 RR : 25 ND: 84 TD : 140/90mmHg S : 36,7 RR : 25 ND: 84 TD : 140/90mmHg S : 36,7 RR : 25 ND: 84
Ny. P	Post partus normal		16.30	- Memberikan obat suppositorial pada Ny. N (Rectal) - Memberikan obat suppo sitorial Pada Ny. M	1 obat suppositoria laxative telah diberikan 1 obat suppositoria laxative telah diberikan
Ny.M	Pre op kista	IFVD RL -20 TPM	16.40	Mengganti cairan infsu pada Ny. N	Otsu RL 20 TPM kolf : 3
Ny. I	Post SC	IFVD RL	16.50	Memberikan obat antibiotic (IV) pada Ny. E	Obat antibiotic tela diberikan 10 cc
Ny. P	Post SC	IFVD RL		Memberikan obat antibiotic (IV) pada Ny. L	Obat antibiotic tela diberikan 10 cc
Ny. D	Post SC	IFVD RL		Up Infus pada Ny. L	Infuse telah dilepas
Ny. N	Post SC	IFVD RL	17.00	Mengganti pembalut ibu nifas pada Ny. R	Pembalut telah diganti ,nifas lochea rubra
Ny. M	Post SC	IFVD RL		Mengganti pembalut pada Ny. M	Pembalut telah diganti ,nifas lochea rubra
Ny. R	Post SC	IFVD RL		Mengganti pembalut pada Ny. M	Pembalut telah diganti ,nifas lochea rubra
Ny. T	Post pendarahan	IFVD RL		Pemeriksaan kehamilan pada Ny. K	Baik, DJJ 120x/mnt
Ny. K	Post SC	IFVD RL	1745	Membantu dalam mengganti perban	Baik, tidak ada perdarahan

Hari/tgli : 27 – 10 – 2014

Ruang : Anggrek

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
An. K	KDK	- IFVD Otsu – RL 20 TPM - Nebu 1x1 - Infix syr 2 x ½ - CTM puyer	13.30 14.00 15.30 15.30	- Timbang Terima Operan - Membaca buku laporan - Mengukur TTV An. K - Mengukur TTV an. C - Memberikan nebulizer pada An. K	Pasien ada 2 S : 36,9 C ND : 100x/mnt RR : 30 x/mnt S: 36,9 C ND : 100x/mnt RR : 30 x/mnt Ventolin 3 cc
An. C	Febris	- IFVD Otsu – RL 20 TPM - Ambroxol 3x1	17.00 18.30	- Membagikan makanan pada An. K dan An. C - Mengambil hasil lab An. E	Diet : BB Makanan telah diberikan HB : 9,1 g/d Leukesit : 10,800/Ul LED : 70mm
An. Z	thypoid	-IFVD Otsu RL 20 TPM	19.00	- Verbeden - Mengantar dan merapikan pasien baru datang pada An. Z - Mengukur TTV - Menyuntikan antibiotic penurun panas pada An.Z	1 verbed terbuka telah disiapkan rapih Pasien terlihat tenang S : 37,8 C ND : 84x/mnt RR : 25x/mnt Antibiotic telah diberikan 10 cc

Hari/tgli : 05 – 11 – 2014

Ruang : Cempaka

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
Tn. Ro	Fraktur		13.30	Timbang terima operan	Pasien 11
Tn. Ra	Post op Hernia	- IVFD RL 20tpm - PCT 3x1 - Ranitidine 2x1 amp IV - Inj. Ceftriaxon 2x1gr	13.50	- Mengganti cairan infuse Tn. Ro - Perawatan dan monitoring oksigen Tn. Ro - Mengganti cairan infuse Tn. Ra - Memberikan obat dan menjelaskan cara pakai	Otsu RL 20 tpm kolf : 4 3L/mnt Otsu RL 20 tpm kolf : 4 Ulsafat 3x1 30 mnt sebelum makan
Tn. S	Post Op Hernia	IVFD RL 20tpm	15.00	- Membantu dalam tindakan mengganti perban ulkus DM kaki dekstra pada Ny. F	Perban telah diganti degan Nacl dan betadine.
Ny. F	Ulkus DM, Hipoglikemia	IVFD RL 20tpm	15.30	- Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda pada Ny. K - Mengukur TTV	Pasien sudah boleh pulang, pasien telah di kursi roda dengan tenang
			16.50	- Membagikan makanan
			17.00	- Mengoplos obat Suntikan	Vial + Nacl 10cc
Ny. K	Post Op usu buntu, DM	IVFD RL 20tpm	17.04	Member suntikan (IV) pada Ny. Saini	Nacl + Vial 10 cc
			17.06	- Mengoplos obat Suntikan	Vial + Nacl 10cc
			17.10	Member suntikan (IV) pada Ny. Saini	Nacl + Vial 10 cc
			17.25	Perawatan eliminasi BAB pada Tn. Ro	BAB coklat

Hari/tgli : 05 – 11 – 2014

Ruang : Kencana

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
			13.30	Timbang terima dinas
Tn. T	DM + Hipertensi	- IVFD RL 500CC - Amiodoron tab 3x1 - Tenapril tab 1x1 - Nitrokaf 1x1 - Apilet tab 3x1 - Nadiklovenac 2x1 - Aspar k tab 2x1	14.00 14.10	- Melepas infuse pada Tn. T - Melepas verbeden Tn. T - Verbeden - Verbeden - Verbeden - Merapikan pasien baru datang pada Tn.Y	Infuse terlepas pasien diperbolehkan untuk pulang Vebed terlepas dan dimasukan kedalam bak kotor Kamar 5 Kamar 5 Kamar 4 pasien tenang
Ny. Y	Post Op kista endometrium	- Cepadroxol 2x1 - Metronidozol 3x1 - Asamefenamat 3x1 - B.com C 2x1	15.00 16.00 16.20	- Memberikan oksigen - Membantu dalam pemasangan kateter pada Tn. Yu - Mengukur TTV Ny. Ya - Ny. L - Tn. M - Tn. T - Tn. U - Tn. M.Y	5 L/ mnt Baik Urine keluar 100 cc ND : 100/70mmHg ND : 85x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt ND : 200/120mmHg ND : 66x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt
		-	16.50	- Mengantar makanan	- NT 2 - BBDJRJ 1 - BBDJRP 1 - Sonde 1 - BBDM 1 - BBRGDM 1
Tn. N	SHN	- Nitrokaf 2,5 mg x2 - CPG 7,5mg x 1 - Aspilet 1x1 - Kalk 1x1 - NB 500 Inj 1x1 - Simuas 20 mg x1	17.00	- Memberikan obat injeksi ( IV ) pada Ny. L - Memberikan injeksi( IV ) pada Tn. Y - Mengecek GDS pada Tn. U - Memberikan insulin pada Tn. U - Mengantar pasien keruang ICU pada Tn. Y	Ranitidin 3cc Ranitidin 3cc 294 g/dl Tangan sebelah kanan, 10 UI, SC Pasien sampai di ICU dengan selamat.
Ny. L	Post op OAgenusisnista		17. 15	- Membantu dalam mobilisasi personal Hygiene pada Ny. Y - Menggantikan pempres pada Tn. Y - Memakaikan baju pada Ny. Y
Tn M	CHF, UAP		18.00	- Menggantikan pempres pada Tn. Y
Tn. T	VES maligna			- Memakaikan baju pada Ny. Y

Hari/tgli : 11 – 11 – 2014

Ruang : ICU

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
Ny. R	Recient Anterior MCI, Dyspepsia	- IFVD RL 500 cc - Ranitidine inject 2x1 - Captropil 12,5 x 2 - Esvat 20x 1 - Laxadin syr 1x1 - CPC 1x1 - Miniaspi 1x1 - ISDN 3x5mg - Ulsafat syr 1x1	13.30 14.00 14.05 14.10	- Timbang terima dinas - Membaca buku laporan - Membentu dalam pemasangan kateter - Memonitor TTV / jam - Membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi pada Ny. R - Memberikan obat pada Ny. R	Pasin 2 Urine keluar 100 cc kuning TD : 135/78mmHg ND : 90x/mnt S : 36 C RR : 18 Makanan habis, tidak ada mual muntah. Ulsafat syr
Tn. D	UAP	- PO Plavix 1x 7,5 mg - Aspilet 1x 80mg - Slivastodin 1x10mg - Biosporol 1x5 mg - Inj arixtra 1x 2,5mg - Po omezaprol tab 2x 2 mg - Aprozol 1x 0,5 mg - Syr ulsafat 3x 15 cc - Laxadine 3x 1cc - Captropil 3 x 12,5 mg	14.15 14.20 16.00 17.00 17.10 17.20 20.00	- Perawatan oksigenisasi pada Ny. R - Perawatan infuse pada Ny. R - Memberi obat pada Ny. R - Eliminasi urine - Mengganti pempres Tn. D - Mengganti verbed dengan pasien diatasnya pada Tn. D - Memonitor TTV / jam Ny. R - Memonitor TTV / jam Tn. D	3 L/ mnt Infuse lancer 20 tpm Esvat 1 tab Laxadine syr 1 cc 1000 cc kuning pekat Urine kecoklatan kurang lebih 1000 cc Pasien kooperatif verbed sudah terpasang rapi TD : 127/87mmHg ND : 90x/mnt S : 36 C RR : 18 TD : 135/78mmHg ND : 90x/mnt S : 36 C RR : 18

Hari/tgli : 20 – 11 – 2014

Ruang : Wijaya Kusuma

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
			13.30	Timbang terima dinas
				Membaca buku laporan
Tn. T	Dyspepsia, Hipertensi	- IFVD Nacl 0,9 % - 02 3L/mnt - Inj. Ondancentron 3ccx1 - Cap. OMZ 1x20mg - Ulsafat 3x15cc	14.00	- Eliminasi BAK pada Tn. T - Pemenuhan 02 pada Tn. T - Mengukur TTV Tn. T - Tn. S - Tn. Sa - Tn. Y - Tn. K - Tn. M - Tn. G	700cc, kuning pekat 3L / mnt ND : 100/70mmHg ND : 85x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt ND : 200/120mmHg ND : 66x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt
Tn. M	UAP	- Po omezaprol tab 2x 2 mg - Aprozol 1x 0,5 mg - Syr ulsafat 3x 15 cc - Laxadine 3x 1cc - Captropil 3 x 12,5 mg	16.00	- Mengoplos obat - Memberikan injeksi pada Tn. Sa (IV) - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn. Su - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn. W - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn. G - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn. Sr	Furosemid 10 cc OMZ 2x1amp drip primperan Drip lexoflaxoline inj prosogan 10 cc Inj. Cefriaxone + Nacl 10cc Inj. Inj. Cefriaxone + Nacl 10cc
Tn. S	DM Type II	- IFVD 120 tpm - Inj. Cefoperazon 3 x 1 - PCT 3x1 - Curcuma 3x1 - Ulsafat 3x1 - Hepabalmce 3x1	17.00	- Mengecek GDS Tn. Sr - Mengecek GDS Tn. Su - Menyuntik insulin SC Tn. Su - Menyuntik insulin SC Tn. Sr - Mengambil tabung oksigen	246 mg/ul 2014 mg/ul 8 UI 10 UI 1 tabung sendirian
Tn. M	Dyspepsia, Hipertensi	- IFVD RL 20 tpm - Inj. Prosogan 2x1 amp - Inj. Ondansentran 3 x 1 amp - P.O captropil 12mgx1 - Inpepsa 3x1		- Mengganti transfuse darah Tn. Sa - Nebulizer Tn. W - Melepas infuse Tn. Sr - Perawatan Infus - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. Sa	Golongan darah a Ventolin 1 ampu;, sesak berkurang 9 pasien lancar tetesan sesuai laporan Prosogan 30 mg + Nacl 10 cc
Tn. Sr	Hipertensi	- IFVD Nacl 0,9 % - Inj. Ceftriaxone 2x2gr - Injciprofloxacine 2 x 100 mg - PO. Paracetamol 3x 500 mg - Caco3 2x1 - Biknat 3x1 tab	19.00 20.00	- Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn. Su (IV ) - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Tn (IV) - Membantu dalam pemasangan infuse Tn. W - Membantu dalam pemasangan infuse Tn. S - Perawatan trafusi darah Tn. Sa	Prosogan 30mg + static miopromadl 5cc RL 20 tpm RL 20 tpm

Hari/tgl: 23-11 2014

Ruang : Dahlia

Nama klien	Diagnosa	Therapi	jam	Tindakan	Hasil
			13.30	Timbang terima dinas
				Membaca buku laporan
Ny. T	Dyspepsia, Hipertensi	- IFVD Nacl 0,9 % - 02 3L/mnt - Inj. Ondancentron 3ccx1 - Cap. OMZ 1x20mg - Ulsafat 3x15cc	14.00 15.30	- Eliminasi BAK pada Ny. T - Pemenuhan 02 pada Ny. T - Mengukur TTV Ny.T - Ny. S - Ny. Sa - Ny. Y - Ny. K - Ny. M - Ny. G	700cc, kuning pekat 3L / mnt ND : 100/70mmHg ND : 85x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt ND : 200/120mmHg ND : 66x/mnt S : 36 C RR : 25 x/mnt
Ny. M	UAP	- Po omezaprol tab 2x 2 mg - Aprozol 1x 0,5 mg - Syr ulsafat 3x 15 cc - Laxadine 3x 1cc - Captropil 3 x 12,5 mg	16.20	- Mengoplos obat - Memberikan injeksi pada N. Sa (IV) - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. Su - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. W - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. G - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. Sr	Furosemid 10 cc OMZ 2x1amp drip primperan Drip lexoflaxoline inj prosogan 10 cc Inj. Cefriaxone + Nacl 10cc Inj. Inj. Cefriaxone + Nacl 10cc
Ny. S	DM Type II	- IFVD 120 tpm - Inj. Cefoperazon 3 x 1 - PCT 3x1 - Curcuma 3x1 - Ulsafat 3x1 - Hepabalmce 3x1	17.00	- Mengecek GDS Ny. Sr - Mengecek GDS Ny. Su - Menyuntik insulin SC Ny. Su - Menyuntik insulin SC Ny. Sr - Mengambil tabung oksigen	246 mg/ul 2014 mg/ul 8 UI 10 UI 1 tabung sendirian
Ny. M	Dyspepsia, Hipertensi	- IFVD RL 20 tpm - Inj. Prosogan 2x1 amp - Inj. Ondansentran 3 x 1 amp - P.O captropil 12mgx1 - Inpepsa 3x1	19.00	- Mengganti transfuse darah Ny. Sa - Nebulizer Ny. W - Melepas infuse Ny. Sr - Perawatan Infus - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. Sa	Golongan darah a Ventolin 1 ampu;, sesak berkurang 9 pasien lancar tetesan sesuai laporan Prosogan 30 mg + Nacl 10 cc
Ny. Sr	Hipertensi	- IFVD Nacl 0,9 % - Inj. Ceftriaxone 2x2gr - Injciprofloxacine 2 x 100 mg - PO. Paracetamol 3x 500 mg - Caco3 2x1 - Biknat 3x1 tab	20.00	- Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny. Su (IV ) - Mengoplos obat - Memberikan unjeksi pada Ny (IV) - Membantu dalam pemasangan infuse Ny. W - Membantu dalam pemasangan infuse Ny. S - Perawatan trafusi darah Ny. Sa - Mengambil darah Ny. Y - Melakukan skin test Ny. G - Mengganti perban ulkus DM	Prosogan 30mg + static miopromadl 5cc RL 20 tpm RL 20 tpm 3 cc Negative Kaki kanan

Nursing Theory

Minggu, 23 Agustus 2015

contoh laporan praktik klinik keperawatan

Tidak ada komentar:

Posting Komentar